LJILJANA RADULOVIĆ: Multipla skleroza – bolest sa hiljadu lica

“Pacijenti oboljeli od bilo koje neurološke bolesti koja nosi određeni stepen invaliditeta uvijek predstavljaju poseban izazov, posebno kada se tek postavi dijagnoza, koja je kod najvećeg broja oboljelih potpuna nepoznanica. I dalje postoje stereotipi o neizlječivosti bolesti i da time njihov život mora u potpunosti da se izmijeni”, kaže neurološkinja dr Ljiljana Radulović .

Svjetski dan borbe protiv multipla skleroze (MS) obilježen je u Crnoj Gori 30. maja, a prateća kampanja treću godinu zaredom nosi naziv Moja MS dijagnoza, sa podtemom Upravljajmo MS zajedno, sa ciljem da se podrže napori da se dijagnoza postavi što ranije. U našoj zemlji, prema podacima registra oboljelih, od MS-a boluje nešto manje od 1.000 ljudi, a na tretmanu je 837 pacijenata, što, kako kaže neurološkinja dr Ljiljana Radulović, ukazuje na visoku pokrivenost tretmanom, posebno kada se uzme u obzir da se u razvijenim zemljama EU ona kreće oko 60%. “U prosjeku, starost pri postavljanju dijagnoze u našoj zemlji je 35 godina kod žena, a 42 godine kod muškaraca, što je u skladu sa svjetskom statistikom, kao i odnos polova, a to je da žene obolijevaju 2,5 puta češće od muškaraca. Na osnovu ovoga možemo reći da je prevalenca oko 150/100.000 stanovnika, što se podudara sa podacima zemalja regiona koje posjeduju kvalitetne epidemiološke podatke”, kazala je Radulović. U intervjuu za Graciju ona pojašnjava šta je MS, koji su simptomi, kada treba da se obratimo ljekaru, kako najnovija treapija utiče na osobe koje imaju tu bolest, zbog čega žene češće obolijevaju, ali i kako, uz nove ljekove, danas mogu da rađaju i zašto im se preporučuje trudnoća.

Šta je multipla skleroza? Zašto se naziva bolešću sa hiljadu lica? 

– Multipla skleroza predstavlja najčešće hronično autoimunsko oboljenje centralnog nervnog sistema, od kojeg boluje oko tri miliona ljudi na svijetu. Osnovni događaj predstavlja stvaranje antitijela koja pogrešno porepoznaju omotač neurona, a onda njegovim oštećenjem prestaje adekvatan prenos signala kroz isti. Kako se promjene mogu javiti u bilo kojem dijelu mozga ili kičmene moždine, simptomi mogu bili najrazličitiji, odnosno zavise od funkcije zahvaćenog dijela. Tako, ukoliko je promjena na optičkom nervu, nastaje smanjena oštrina vida, a ukoliko zahvati dio mozga gdje prolaze senzitivni ili motorni put nastaje utrnulost ili drugi vidovi ispada osjećaja dodira, odnosno slabost određenog ekstremiteta. Ovo je razlog zbog čega se često navodi da ne postoji simptom koji se ne može javiti u toku ataka bolesti, zbog čega kažemo da je MS najveći imitator u grupi neuroloških oboljenja. Bolest kod 85-90% pacijenata počinje sa takozvanim relapsno-remitetntnim tokom, u kojem postoje periodi aktivnosti (relapsa) koji traju do 30 dana, a nakon kojeg se i netretirani simptomi spontano povlače u manjoj ili većoj mjeri, posebno na početku bolesti. Ostalih 10% ima primarno progresivni tok u kojem imamo sporu progresiju simptoma, bez izdvajanja perioda jasnog pogoršanja.

Koji su simptomi i koliko je bitno rano prepoznavanje? Šta ljudi ne bi smjeli nikako da ignorišu, već da se odmah obrate ljekaru?

– Najčešći simptomi u suštini predstavljaju simptome najčešćih lokalizacija plakova (mjesta imunskog događaja), a to su pad oštrine vida uz bolnost pri pokretu očnih jabučica, slabost, utrnulost i osjećaj ukočenosti ekstremiteta, najčešće nogu. Poremećaj kontrole mokrenja, smanjen libido, kao i poremećaj raspoloženja, dominantno po tipu depresivnost, su veoma česti kod naših pacijenta. Ukoliko je lezija u predjelu malog mozga, kliničko oglašanje bolesti je poremećaj ravnoteže, vrtoglavica, loša koordinacija pokreta. Ono što pacijent ne bi smio da ignoriše bili bi simptomi koji traju duže od 24 sata bez prestanka, posebno ukoliko se radi o slabosti ili osjećaju ukrućenosti (spazma) u zahvaćenim ekstremitetima.

Koji faktori utiču na obolijevanje od MS-a?

– Ova bolest je rezultat brojnih faktora i ne može se izdvojiti nijedan kao odlučujući za njen nastanak. Smatra se da nastaje kod genetski predodređenih osoba, pod uticajem faktora sredine. Kako se ne radi o jednom genu, već o skupu od za sada prepoznatih preko 200 različitih genskih lokusa, i ne postoji neka određena grupa čije postojanje određuje procentualnu šansu nasljeđivanja, već to varira kod svakog pacijenta. Možemo reći da prvo stepen srodnosti s oboljelim nosi malu, oko 2-5% vjerovatnoću obolijevanja, jedino u slučaju monozigotnih (jednojajčanih) blizanaca se ovaj procenat povećava na čak 25%. Ženski pol predstavlja takođe faktor rizika nastanka, jer po svim epidemiološkim studijama žene imaju gotovo tri puta veću vjerovatnoću za obolijevanje. Među spoljnim faktorima su gojaznost u djetinjstvu i adolescenciji, manja izloženost suncu i nizak nivo vitamina D, pušenje, neaktivan stil života, prethodna infekcija Epstein Barr virusom (virus koji izaziva infektivnu mononukleozu). Ova grupa faktora nam je posebno bitna, jer u nju spadaju faktori na koje možemo da utičemo i time u određenom procentu smanjimo vjerovatnoću nastanka, odnosno naredne imunske aktivnosti ukoliko se bolest već pojavi.

Registar oboljelih postoji od 2020. godine. Koliko osoba u našoj zemlji ima MS i šta podaci govore o situaciji u Crnoj Gori u poređenju sa regionom?

– Registar koji posjedujemo unazad šest godina ima višestruki značaj kako za nas neurologe, tako potencijalno i za donosioce odluka, jer na osnovu njega možemo da imamo uvid u broj oboljelih, kao i trendove svih epidemioloških podataka, na koji način liječimo naše pacijente, uključujući odgovor na samu terapiju, pojavu neželjenih efekata, te bi na ovaj način mogla da se projektuje i buduća potrošnja vrste i količine ljekova, kao i značaj njihove stalne dostupnosti. Iako je ovo, strogo uzevši, terapijski registar, s obzirom na to da je Klinički centar Crne Gore jedina ustanova gdje se vrši određivanje terapijske strategije na osnovu mišljenja konzilijuma za imunomodulatornu terapiju Klinike za neurologiju, možemo reći da u svojoj suštini predstavlja i nacionalni registar oboljelih. Danas znamo da od MS-a boluje nešto manje od 1.000 ljudi, a da je na tretmanu 837 pacijenata do kraja aprila 2026. godine, što ukazuje na visoku pokrivenost tretmanom naših pacijenata, posebno kada se uzme u obzir da se u razvijenim zemljama EU ova pokrivenost kreće oko 60%. U prosjeku, starost pri postavljanju dijagnoze u našoj zemlji je 35 godina kod žena, a 42 godine kod muškaraca, što je u skladu sa svjetskom statistikom, kao i odnos polova, a to je da žene obolijevaju 2,5 puta češće od muškaraca. Na osnovu ovoga možemo reći da je prevalenca oko 150/100.000 stanovnika, što se podudara sa podacima zemalja regiona koje posjeduju kvalitetne epidemiološke podatke.

Statistika pokazuje da su dvije trećine oboljelih u Crnoj Gori žene, sa pikom u trećoj deceniji života. Zašto je ova bolest toliko “naklonjena” ženama u njihovom najproduktivnijem dobu? 

– Kako se radi o bolesti nepoznatog uzroka, sa svim objašnjenjima koje su osnove bolesti, govorimo na osnovu dostupnih podataka brojnih studija koje se bave etiologijom MS-a. Primarna ispitivanja razlike u polovima su se odnosila na uticaj hormona na nastanak bolesti. Osnovicu ovog ispitivanja je predstavljala ne samo razlika u polovima u uobičajenoj starosti nastanka bolesti, već i to da je kod pedijatrijskog početka bolesti, kada je i manja razlika u nivou polnih hormona i sama razlika po polovima značajno manja. Smatra se da ženski polni hormoni spadaju u takozvane proinflamatorne hormone, dok su androgeni imunomodulatorni, te imaju određeni protektivni efekat čak i kod postojanja iste genetske predispozicije. Takođe, kad uzmemo gojaznost u adolescenciji, žene imaju veći stepen prisustva ovog faktora rizika. Kada govorimo o genetskoj predispoziciji i imamo na umu da se najveći broj gena koji se odnosi na imunske reakcije locira na X hromozomu, što čini žene hiperaktivnije imunski, to sa jedne strane čini ovaj pol otpornijim na infekcije, ali ih čini sklonijim da razviju MS i ostale autoimune bolesti. Pretpostavlja se da se radi o evolutivnoj adaptaciji, kako bi ovaj pol bio zaštićeniji od ranije smrti, posebno u generativnom periodu, kako bi se osigurala što sigurnija trudnoća.

MS ne bira uzrast pa je, nažalost, dijagnostikovana i kod djece uzrasta do 16. godine. Koliko godina ima najmlađi pacijent? 

– Na sreću, pedijatrijski početak bolesti je jako rijedak i predstavlja tek pet odsto oboljelih, što znači da na planeti živi oko 30.000 djece sa ovom dijagnozom. Najmlađi prijavljeni pacijent kojem je postavljena dijagnoza imao je dvije godine, ali najčešće je u ovoj populaciji početak nakon 10. godine. Simptomi i način postavljanja dijagnoze se ne razlikuju od istih u odrasloj populaciji. Razlika po kliničkom toku bolesti je da u ovoj populaciji gotovo svi pacijenti imaju relapsno-remitentni tok, za koji u ovom trenutku imamo značajno veću terapijsku mogućnost, a time i bolji terapijski uspjeh, što je veoma bitno u ovoj populaciji sa jako aktivnim imunskim sistemom. Ono što je takođe veoma važno kada govorimo o našoj zemlji je da su svi pacijeti na terapiji, s istim terapijskim mogućnostima kao u svakoj razvijenoj zemlji svijeta.

Zašto je kod gojaznih osoba veća vjerovatnoća da dobiju MS? 

– Iako nije ustanovljena tačna povezanost između gojaznosti i pojave bolesti, važno je uporno podvlačenje ovog faktora rizika, jer je jedan od rijetkih na koji možemo da utičemo. Pacijenti dominantno vjeruju da gojaznost, koja utiče na manje motorne performanse, utiče na povećani invaliditet oboljelih, međutim, ova uzročna povezanost je mnogo dublja. Ustanovljeno je da gojaznost u djetinjstvu i ranoj adolescenciji i te kako utiče na imunski odgovor pojedinca. Masno tkivo predstavlja i jedan veliki endokrini organ koji održava i povišeni stepen inflamacije organizma. Studije ukazuju da osobe sa većim BMI (indeks tjelesne mase) od 27kg/m2 imaju sedam puta ćešće MS među genetski predisponiranim osobama. Takođe, ove osobe imaju veću sklonost ka infekcijama, između ostalog i Epstein Barr virusom, koji je već ustanovljeni faktor rizika. Studije ukazuju da gojazni pacijenti značajno češće imaju primarno progresivni tok, a ukoliko imaju relapsno- remitentni tok, češća pogoršanja, to ukupno povećava njihov stepen invaliditeta.

Najnovija terapija, koju oboljeli dobijaju preko Fonda zdravstva, omogućava mnogo bolje liječenje i kvalitetniji život. Koliko novi ljekovi pomažu da se preduhitri napredovanje bolesti i šta se dešava u organizmu kada se pacijentu terapija uključi odmah po uspostavljanju dijagnoze?

– Kao neurolozi, veoma smo srećni da već duži period imamo na raspolaganju sve dostupne ljekove za liječenje MS-a koji su u potpunosti pokriveni od Fonda zdravstva. Takođe, dijagnoza se sve brže postavlja, a pacijenti veoma brzo po postavljanju dijagnoze započnu sa liječenjem. Jedna od koristi postojanja registra oboljelih jeste da možemo i da, koristeći međunarodne norme kvaliteta tretmana oboljelih, mjerimo objektivno kako liječimo naše pacijente. Smatra se da zemlja u kojoj se za manje od tri mjeseca započne liječenje ima najviši nivo zdravstvene zaštite oboljelih, u našoj zemlji smo za prethodnih šest godina za 40% skratili ovaj period, te se tokom 2025. godine za 1,7 mjeseci nakon postavljanja dijagnoze započinjala terapija. Ovo je veoma važno, jer rano započinjanje terapije znači i brže zaustavljanje autoimunog procesa, time manje oštećenje moždanog tkiva i manju onesposobljenost pacijenta. Terapiju dijelimo u dvije grupe: terapija umjerene i terapija visoke efektivnosti. Prva grupa kod oko 40% pacijenata postiže kontrolu bolesti, dok druga čak i kod preko 75%. Kako visoko efektivna terapija ima i veće potencijalne efekte, određuje se individualno, u zavisnosti od agresivnosti toka oboljenja. Upravo iz ovog razloga se i kriterijumi za postavljanje dijagnoze mijenjaju u prosjeku svakih sedam godina, kako bi imali što raniju preciznu dijagnozu, a time i veći uspjeh brzim uključivanjem ljekova.

Nekada je ženama sa MS-om bilo zabranjeno da rađaju. Danas je, uz novu terapiju, situacija potpuno drugačija, pa im se čak preporučuje trudnoća?

– Novi terapijski molekuli, ali prije svega veće iskustvo u korišćenju istih, je dovelo do dovoljne količine podataka da je za dobar dio njih dozvoljeno da se koriste do trenutka ostvarivanja trudnoće, pojedini i tokom čitavog perioda, a takođe i u periodu dojenja. Ovo “kašnjenje” u odobrenjima ljekova tokom trudnoće je rezultat nemogućnosti sprovođenja studija registracije ljekova na trudnicama iz etičkih razloga, ali sa dobijanjem podataka iz realne kliničke prakse, gdje su se trudnoće ostvarivale akcidentno tokom tretmana, ukazano je na bezbjednost korišćenja istih, pa čak i onih iz grupe visoke efektivnosti. U periodu terapijskog nihilizma, kako je bolest veoma mirna tokom trudnoće, podsticane su pacijentkinje da ostvaruju česte trudnoće, kako bi iskoristile njen protektivni efekat. Međutim, period nakon porođaja je period povećane učestalosti pogoršanja, i upravo je zaštita porodilje cilj terapije tokom trudnoće. Danas insistiramo i na dojenju ne samo zbog dobro poznatog efekta na bebu, već dojenje dokazano ima benefit i na imunsku stabilnost dojilje, pa su relapsi (pogoršanje) rjeđi, a kako se dostupna terapija u gotovo nemjerljivoj koncentraciji izlučuje u mlijeku, već par dana nakon porođaja vraćamo u tretman terapiju ako je i bila obustavljena tokom trudnoće.

Kod kolikog procenta oboljelih dolazi do progresivne faze?

– Pacijenti sa relapsno-remitentnim tokom s vremenom mogu preći u drugu fazu oboljenja nazvanom sekundarna progresija, u kojoj dominantno prestaju imunska izbijanja, ali dominira degeneracija moždanog tkiva, te postoji stalna progresija simptoma. Kada se bolest ne liječi, u prosjeku kod pola oboljelih ovaj tok nastaje nakon deset godina, a kod 90% nakon 25 godina. Iz ovog razloga netretirani pacijenti u prosjeku imaju do deset godina kraći životni vijek u odnosu na opštu populaciju. U eri u kojoj imamo brojne ljekove na raspolaganju, sa sve bržim postavljanjem dijagnoze, i ovi podaci se mijenjaju, pacijenti u sve manjem procentu razvijaju progresivnu fazu, a životni vijek se značajno produžuje, te trenutno liječimo sve stariju populaciju koja ima dobar kvalitet života. Ne smijemo zaboraviti da unazad šest godina imamo i odobrenu terapiju za pacijente sa aktivnom sekundarnom progresijom, što dopunski povećava uspjeh liječenja.

Šta, pored redovnog uzimanja terapije, preporučujete pacijentima u cilju sprečavanja napredovanja oboljenja, a samim tim i poboljašanja kvaliteta života? 

– Već smo napomenuli koji su sredinski faktori, odnosno oni na koje se može djelovati. Pacijentima se, prije svega, preporučuju redovna fizička aktivnost, normalizacija tjelesne težine, korekcija nivoa vitamina D ukoliko je ispod željenih, prestanak konzumiranja cigareta. Veoma je važno da sva ostala oboljenja koja pacijent ima moraju biti pod kontrolom. Ovdje, prije svega, mislim na kardiovaskularne bolesti, koje sa starenjem pacijenta postaju sve učestalije. Moždanom tkivu koje je već oštećeno promjenama u okviru MS-a nikako ne smijemo dozvoliti dalji gubitak.

Pacijenti sa MS-om i dalje se bore sa stigmatizacijom. Šta, po Vašem mišljenju, treba da bude ključno kako bi se ta slika ispravila?

– Stigmatizacija oboljelih od bilo kojeg neurološkog oboljenja je nešto sa čim, nažalost, moramo veoma uporno da se borimo. Sve studije ukazuju da je stigmatizacija značajno veća što je veći stepen onesposobljenosti. Pacijenti imaju značajno veći stepen razvoda, češto se u radnom okruženju susreću sa nerazumijevanjem perioda manje efikasnosti rada, te povremenim poštedama od posla koje su nekad uslovljene ne samom aktivnošću bolesti, već i željom za manjim izlaganjem osjećaju nerazumijevanja. Upravo ova anticipirajuća stigmatizacija nekad naše pacijente spriječi da nastave školovanje ili karijeru koju su uspješno gradili do tada, a za koju često i nemaju medicinskog razloga. Zato je značajno obilježavanje Dana borbe protiv multipla skleroze, 30. maja, a čija kampanja traje tokom čitave godine i koja služi da poveća svijest o postojanju ove bolesti, da pacijente poveže, te smanji osećaj da su oni jedini koje se bore s istim ili sličnim simptomima, a da najveći dio njih nastavlja sa životom koji su planirali i prije spoznaje bolesti, posebno u eri ovako uspješnog liječenja.

Koliko Vam, kao ljekaru, teško pada da saopštite pacijentima dijagnozu? Da li je neurolog i psiholog? 

– Pacijenti oboljeli od bilo koje neurološke bolesti koja nosi određen stepen invaliditeta, a posebno kada govorimo o hroničnom oboljenju nepredvidivog toka sa početkom u mlađem životnom dobu, uvijek predstavljaju poseban izazov, posebno kada se tek postavi dijagnoza, koja je kod najvećeg broja oboljelih potpuna nepoznanica. I dalje postoje stereotipi o neizlječivosti bolesti i da time njihov život mora u potpunosti da se izmijeni. U ovom periodu je veoma važno da neurolog koji saopštava ovu informaciju to uradi na posebno suptilan način, da posveti dovoljno vremena objašnjavajući prirodu bolesti, ali i sve moguće terapijske modalitete, da je svaka reakcija pacijenta različita, ali svaka i normalna, i da razgovor vodi u skladu s njom. Neophodno je da dozvolimo da pacijent emotivno obradi ove informacije, uvijek pozivamo i porodicu i prijatelje da budu osnažujući faktori u ovom periodu, jer mi se iz iskustva čini da oni koji nakon početnog šoka zdravo obrade ovu informaciju i krenu da se bore zajedno sa nama ljekarima imaju mnogo bolji tok bolesti. Osnažujemo ih da pogledaju pacijente koji čekaju pregled u hodniku ispred ambulante, a dobar dio njih već duže boluje od iste dijagnoze, i kojima ni po čemu ne bi rekli da imaju bilo kakvo oboljenje, već nastavljaju sa životom na veoma sličan način koji su imali i prije toga. Zato je i bitan značaj postojanja udruženja oboljelih, u kojima se razmjenjuju iskustva o različitim načinima savlađivanja različitih simptoma i, što je najvažnije, to da ni u jednom trenutku nijesu sami.